FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

 PERGURUAN PENCAK SILAT

       BATU BASA BATUAH ( BASABA )

SEKRETARIAT

Jln. Kp. Padang Korong Batu Basa Kec. IV Koto Aur Malintang. Kab. Pd. Pariaman. SUMBAR

HP: 081213202938 & 0852714245               Email: pencaksilatbasaba@ymail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

 Perguruan Seni Beladiri Pencak Silat Batu Basa Batuah ( BASABA)

NO REGISTER :...........................................

IDENTITAS

NAMA                                         :

ALAMAT                                    :

TEMPAT/TGL LAHIR                  :

PENDIDIKAN                                       :

NAMA ORANG TUA / WALI      :                                       

                                                    (AYAH / IBU / WALI)

Pada Hari Ini Saya Menyatakan         dengan sesungguhnya, Permohonan untuk Bergabung Menjadi Anggota Keluarga Besar Perguruan Seni Beladiri Pencak Silat BASABA & Siap Mengabdikan Diri, Menimba Ilmu, serta Patuh & Tunduk pada Aturan Perguruan yang berlaku.

Dan apabila dikemudian Hari saya terbukti dengan sah, melakukan Pelanggaran Aturan Perguruan, saya siap menerima Konsekwensi Hukuman dari Perguruan dan Tidak akan menuntut.

     Batu Basa, Hari.......................Tanggal.........Bulan...........Tahun 20...

Saya yang Menyatakan :

(.......................................)

Diketahui Orang Tua/ Wali

(....................................)

Disetujui

Perguruan Seni Beladiri Pencak Silat BASABA

(  N O V I A R M A N  )